¿Leíste el reciente estudio publicado en JAMA sobre la protección gástrica en el paciente crítico?

Se recomienda con una fuerte evidencia clínica la supresión de la acidez gástrica en los pacientes


Se recomienda con una fuerte evidencia clínica la supresión de la acidez gástrica en los pacientes críticamente enfermos, sobre todo en pacientes en ventilación mecánica. Los agentes de supresión ácida tales como los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de la receptores-2 de la histamina (ARH2) se cree que disminuyen el riesgo hemorragia digestiva aguda (GI) a raíz de úlceras inducidas por el estrés.

En cuanto a la prevención de las hemorragias digestivas  en los pacientes en ventilación mecánica ha habido una tendencia hacia un mayor uso de los ARH2 desde que se describió una posible interacción de los IBP con el clopidogrel, aunque los IBP parecían  tener una acción inhibitoria de la secreción gástrica más potente.

Sin embargo, la supresión de la acidez gástrica se ha demostrado en varios estudios observacionales puede también asociarse a mayores tasas de neumonía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e infección por Clostridium difficile (CD).


¿Cuál era el objetivo del estudio?

El objetivo de este reciente estudio que viene a romper la tendencia es evaluar la incidencia de hemorragias e infecciones en pacientes críticos tratados con estos fármacos.


¿Cómo se realizó el estudio?    

Fue un estudio de cohorte fármaco-epidemiológico de pacientes en ventilación mecánica (VM) durante un día o más a los que se le administraron ARH2 o IBP durante al menos 48 horas, mientras estaban intubados, en 71 hospitales durante los años 2003 y 2008. Se emplearon modelos de regresión multivariable ajustados por grado de propensión y emparejados por propensión para controlar los factores de confusión. El desenlace principal fue el número de de hemorragia, neumonía e infección por C. difficile a las 48 horas o más después del inicio de la VM invasiva.


¿Qué encontraron?

De 35.312 patientes, 13.439 (38,1%) fueron tratados con ARH2 y 13.439 (38,1%) IBP. Las hemorragias gastrointestinales (2,1% contra 5,9%; P < 0,001), las neumonías (27% contra 38,6%; P < 0,001), y las infecciones por C. difficile (2,2% contra 3,8%; P < 0,001) fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con ARH2. Después de ajustar para el nivel de propensión y covariables, la OR de hemorragia gastrointestinal (2,24; IC 95% 1,81-2,76), neumonía (1,2; IC 95% 1,03-1,41), e infección por C. difficile (1,29; IC 95% 1,04-1,64) fueron mayores para los IBP. Similar resultado se obtuvo en los modelos de propensión emparejados de 8.799 pacientes de cada cohorte.


¿Qué concluimos?

Los hallazgos de este estudio contradicen la hipótesis de que los IBP con su mayor inhibición de la secreción ácida gástrica tenían un menor riesgo de hemorragia, y van en contra de las recomendaciones de las guías clínicas de la “Surviving Sepsis Campaign”.

Existen dos metaanálisis recientes que mostraban la superioridad de los IBP en la prevención de la HDA, aunque no para los demás desenlaces (mortalidad, infecciones o duración de la estancia), sin embargo la calidad metodológica de los ensayos incluidos en ellas es baja.

Parece necesario revisar nuestros protocolos de prevención de las lesiones mucosas por estrés, aunque sería importante disponer de un nuevo ensayo clínico que comparara ambos tipos de fármacos, teniendo la prevención de la hemorragia gastrointestinal como desenlace principal.

Referencia y resumen

  1. Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on Gastrointestinal Tract Hemorrhage and Infectious Complications in the Intensive Care Unit. Maclaren R, Reynolds PM, Allen RR. JAMA Intern Med 2014.

Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on Gastrointestinal Tract Hemorrhage and Infectious Complications in the Intensive Care Unit.

Maclaren R, Reynolds PM, Allen RR.


Abstract

IMPORTANCE Histamine-2 receptor antagonists (H2RAs) and proton pump inhibitors (PPIs) are commonly used to prevent gastrointestinal tract (GI) hemorrhage in critically ill patients. The stronger acid suppression of PPIs may reduce the rate of bleeding but enhance infectious complications, specifically pneumonia and Clostridium difficile infection (CDI). OBJECTIVE To evaluate the occurrence and risk factors for GI hemorrhage, pneumonia, and CDI in critically ill patients. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS A pharmacoepidemiological cohort study was conducted of adult patients requiring mechanical ventilation for 24 hours or more and administered either an H2RA or PPI for 48 hours or more while intubated across 71 hospitals between January 1, 2003, and December 31, 2008. Propensity score-adjusted and propensity-matched multivariate regression models were used to control for confounders. MAIN OUTCOMES AND MEASURES Primary outcomes were secondary diagnoses of International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9)-coded GI hemorrhage, pneumonia, and CDI occurring 48 hours or more after initiating invasive ventilation. RESULTS Of 35 312 patients, 13 439 (38.1%) received H2RAs and 21 873 (61.9%) received PPIs. Gastrointestinal hemorrhage (2.1% vs 5.9%; P< 0.001), pneumonia (27% vs 38.6%; P< 0.001), and CDI (2.2% vs 3.8%; P< 0.001) occurred less frequently in the H2RA group. After adjusting for propensity score and covariates, odds ratios of GI hemorrhage (2.24; 95% CI, 1.81-2.76), pneumonia (1.2; 95% CI, 1.03-1.41), and CDI (1.29; 95% CI, 1.04-1.64) were greater with PPIs. Similar results were obtained in the propensity-matched models of 8799 patients in each cohort. CONCLUSIONS AND RELEVANCE Proton pump inhibitors are associated with greater risks of GI hemorrhage, pneumonia, and CDI than H2RAs in mechanically ventilated patients. Numerous other risk factors are apparent. These data warrant confirmation in comparative prospective studies

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