Dos estudios actuales de noviembre 2013 aportan nueva evidencia sobre la hipotermia post RCP

Fecha de publicación 19-11-2013

Dos recientes estudios de noviembre del 2013 aportan nueva evidencia sobre la práctica  generalizada en los buenos centros de usar hipotermia inducida para mejorar los resultados clínicos en los pacientes inconscientes que sobreviven tras un paro cardíaco. Estos 2 estudios, que se presentaron en el congreso científico de la Asociación Americana del Corazón (AHA), demostraron que la hipotermia moderada no es superior a una “hipotermia leve” (casi normal de 36°)  y que  la hipotermia pre-hospitalaria con 2 L de líquido frío, en comparación con la hipotermia al ingreso a urgencias, no mejoró significativamente la mortalidad y los resultados neurológicos en más de 2.000 pacientes. Estos estudios acaban de ser publicados simultáneamente - uno en el New England Journal of Medicine, y el otro en la prestigiosa revista JAMA .  ¿Es mejor enfriar con suero frío en el prehospitalario o a la llegada a urgencias? La hipotermia inducida es hoy en día el estándar del cuidado para los sobrevivientes inconscientes de paros cardiacos que ocurren fuera del hospital. Sin embargo, los modelos animales sugieren que el enfriamiento tiene mejores resultados mientras antes comienzan. Sin embargo, el. Dr. Francis Kim y sus colegas, encontraron resultados casi idénticos en un grupo de 1359 pacientes, con diferentes tiempos de inducción de la hipotermia ( JAMA 2013 17 de noviembre) .   El Dr. Kim y sus coautores de la Universidad de Washington en Seattle, asignaron al azar pacientes a la inducción en el prehospitalario   versus a su ingreso a urgencias. El grupo de intervención recibió una infusión de hasta 2 litros de solución salina normal fría, 7-10 mg de pancuronio , y 1-2 mg de diazepam, con un objetivo de temperatura de 34 ° C.   En el grupo control , la inducción de la hipotermia se realizó en urgencias, de acuerdo con el protocolo de cada institución , ya sea con los sistema de superficie o endovasculares.   Los pacientes fueron divididos en dos grupos: aquellos con fibrilación ventricular y con otros ritmos. Los pacientes con ritmos diferentes a la VF eran mayores (68 vs.  62 años). Otras características iniciales - como el tiempo desde la llamada a la recuperación de la circulación espontánea, frecuencia cardíaca y presión arterial - eran similares.   La intervención en el prehospitalario disminuyó la temperatura central media en aproximadamente 1,2 ° C en pacientes con FV y 1,3 ° C en los que no tenían VF. Estos pacientes consiguieron  la temperatura objetivo de 34 ° C  más de 1 hora antes que aquellos pacientes que se enfriaron ya en el hospital.   La sobrevida al alta no fue significativamente diferente entre los grupos de intervención y de control (63 % vs. al 64 % de aquellos con VF, 19 % vs. a 16 % de los que no tienen VF).   Tampoco hubo diferencias significativas en el estado neurológico de recuperación plena o leve deterioro al momento del alta, según mostraron los investigadores. Entre aquellos con VF, un buen resultado  neurológico se produjo en el 57% del grupo de intervención y en el 62 % del grupo control. Para los pacientes sin fibrilación ventricular, los buenos resultados neurológicos se produjeron en el 14% del grupo de intervención y en el 13 % del grupo control.   No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que despiertan del coma o que murieron sin nunca despertar en ninguno de los grupos. La duración media de la hospitalización fue de 9 días en el grupo VF para ambos subgrupos de tratamiento , y alrededor de 11 días entre los que tenían otros ritmos en ambos subgrupos de tratamiento.   La intervención (2 L de suero frío endovenoso en el prehospitalario) se asoció a algunas evidencias de aumentar el riesgo, señalaron los autores. Un número significativamente mayor de los pacientes del grupo de intervención presentaron un nuevo PCR de durante el transporte ( 26 % vs 21 % de los controles ) . También tenían significativamente más caída de su oxigenación, aumento del edema pulmonar en la primera radiografía de tórax , y un mayor uso de diuréticos en las primeras 12 horas de la hospitalización .  ¿Habrá sido el método y su sobrecarga de volumen post PCR el problema? " Es importante destacar que, el método de la hipotermia prehospitalaria puede haber estado asociada con un daño temprano que podría haber enmascarado una mejoría neurológica posterior ", subrayaron los investigadores. " Los casos en que hubo una nueva detención del corazón posiblemente empeoraron la isquemia cerebral y si bien no afectaron a la mortalidad temprana, si se manifestó con un aumento de riesgo de muerte más tardío durante la hospitalización. " Este estudio tampoco comparó si el enfriamiento estrahospitalario de superficie – usando equipos como el artic sun® - conseguía mejorar los resultados sin sobrecarga con volumen inmediatamente después del PCR, como ocurrió con la estrategia de 2 L de solución salina fría endovenosa. ¿"Hipotermia leve cercana a lo normal" o hipotermia moderada? El segundo estudio presentado en la reunión de la AHA estudiaba si la hipotermia inducida moderada (a 33°) entrega una ventaja significativa vs. el mantenimiento de una “hipotermia limítrofe” en el rango inferior de la temperatura normotérmica (36°). El Dr. Niklas Nielsen y sus colegas publicaron este  17 de noviembre (N. Engl J. Med 17 de noviembre del 2013) que los pacientes que se enfriaron  a 33 ° C no tuvieron resultados mejores que aquellos cuyas temperaturas central  se llevaron a 36 ° C.   "Nuestro estudio no aporta evidencia de que la meta de una temperatura corporal de 33 ° C , ofrezca ningún beneficio en los pacientes inconscientes ingresados ??en el hospital después de un paro cardíaco, en comparación con la meta de una temperatura corporal de 36 ° C ", escribieron el Dr.  Nielsen y sus colegas del Hospital de Helsingborg , de Suecia.   El equipo analizó los resultados de 939 pacientes que fueron asignados al azar a uno de los dos modos de enfriamiento. El desenlace primario del estudio fue  la mortalidad por  todas las causas a los 180 días. Como desenlaces secundarios incluyeron una combinación de muerte o de mala evolución neurológica a los 180 días, evaluada con la Categoría de rendimiento Cerebral (CPC ) y las escalas de Rankin modificada .   La intervención consistió en 36 horas de enfriamiento y luego recalentamiento gradual. A los equipos de tratamiento se les permitía usar bolsas de hielo, líquido frío  intravascular o manejo superficial de la temperatura. El recalentamiento gradual a 37 ° C se inició después de 28 horas, y se discontinuó o a las 36 horas. Después de esto, los pacientes de ambos grupos eran  tratados con medidas de control de la fiebre - para evitar un rebote de temperatura por encima de 37,5 ° C.   Los pacientes tenían una edad media de 64 años, la mayoría de ellos ( cerca del 75 %) tenían VF como primer ritmo. El retorno a la circulación espontánea se consiguió con una media de 25 minutos después del paro. Todos estaban inconscientes cuando llegaron al hospital. El tiempo medio de seguimiento fue de 256 días.   La mayoría ( 76 %) consiguieron la hipotermia usando un sistema de enfriamiento de superficie , y el resto se enfrió mediante catéter intravascular. Tres pacientes en el grupo de 33 ° C y cuatro en el grupo de 36 ° C no recibieron la intervención asignada, 16 en el grupo de 33 ° C se recalentaron antes de lo que el protocolo  indicaba, según el criterio de su médico. Durante la primera semana de hospitalización, 247 pacientes (132 en el grupo de 33 °C y 115  en el grupo de 36° C ) se les había  retirado el soporte vital avanzado. Las Razones para esta retirada incluyeron muerte cerebral , falla multiorgánica, y por consideraciones éticas.     Al final del seguimiento , el 50 % de los pacientes en el grupo de 33 °C y el 48 % en el  grupo 36 °C había muerto – lo que fue una diferencia no significativa . No hubo diferencias significativas en el desenlace combinado de muerte o de mala evolución neurológica tanto si se medía por CPC o la escala de Rankin modificada. Estos resultados fueron similares en todos los análisis ajustados, por intención de tratar y por protocolo.   Los eventos adversos fueron frecuentes, y ocurrieron en el 93 % del grupo de 33 ° C y 90 % del grupo de 36 °C . El más común fue la hipopotasemia, que era significativamente más frecuente en el grupo de 33 ° C ( 19 % vs. 13 %).   El estudio difieren en un aspecto importante de otros previos sobre el uso de la hipotermia inducida - y esto podría haber tenido un impacto clave en el resultado general. "Nosotros no permitimos la evolución natural  de la temperatura en ambos grupos ", dijeron los autores. "Controlamos activamente la temperatura durante el período de intervención para prevenir la fiebre durante los 3 primeros días después de un paro cardíaco." Es difícil comparar estos resultados con los del estudio de hipotermia tras paro cardíaco del 2006, que fue el primero que demostró el beneficio de esta terapia, dijeron los autores. La mortalidad en ambos grupos del estudio actual fue mucho menor a la observada en el año 2006 - probablemente debido a los recientes avances en el manejo prehospitalario, hospitalario e intensivo de los pacientes del paro cardíaco. " No encontramos ningún daño con una temperatura objetivo de 33 ° C , en comparación con 36 ° C ", según los investigadores . " Sin embargo , vale la pena reconocer que para todos los resultados , ninguna de las mediciones mostró un beneficio para el grupo de 33 ° C . Sobre la base de estos resultados , la decisión actual sobre la  temperatura objetivo requiere hoy en día una cuidadosa rediscusión" .