¿Sirve la higiene oral para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica?

Fecha de publicación 22-10-2013

¿Leíste la reciente revisión sistemática que publicó el grupo Cochrane  sobre higiene oral  para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica [1]? Acá analizamos este importante estudiado y te lo compartimos en extenso en forma gratuita.   ¿Cuál es la importancia del tema? Los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI) con frecuencia requieren ventilación mecánica. Estos pacientes críticos dependen del personal del hospital para satisfacer sus necesidades de nutrición e higiene, incluida especialmente la higiene oral.   En general, investigaciones recientes sugieren que la salud oral se estropea tras el ingreso a una UCI ( Terezakis 2011 ) . La intubación y la enfermedad crítica reducen la inmunidad oral y se pueden asociar a lesión mecánica de la boca o de las vías respiratorias, aumentando la probabilidad de sequedad de la boca. Además la presencia del tubo endotraqueal también puede hacer más difícil el acceso para realizar una adecuada higiene bucal (Alhazzani 2013; Labeau 2011 ).   La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, considerándose que se pueden prevenir más de la mitad de los casos [2]; la mortalidad atribuible a la NAV es motivo de gran debate, y los análisis estadísticos tradicionales se consideran deficientes, y probablemente la habían sobreestimado [3]. Las guías de práctica clínica recomiendan la higiene oral con clorhexidina (HOC) para prevenir la NAV; y una reciente encuesta internacional reveló que la HOC se utiliza en el 70% de las UCI, pero existen importantes diferencias en su uso entre países [4]. La evidencia que hasta ahora existe sugiere que la HOC reduce la incidencia de NAV [5], mientras que el cepillado dental no parece tan útil para prevenir la NAV [6]. ¿Qué hicieron los autores? Llevaron a cabo una revisión sistemática y metaanálisis que evaluó la eficacia de la HOC y el cepillado dental para la prevención de la NAV. Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban la clorhexidina (enjuague o gel) con los cuidados orales estándar, con un total de 2.402 participantes. ¿Qué encontraron? La clorhexidina redujo la incidencia de NAV (OR 0,60 [IC 95% 0,47-0,67]; P < 0,001; NNT 15 [IC 95% 10-34]; sin heterogeneidad; riesgo de sesgo bajo en 4, incierto en 11 y alto en 2 de los 17 estudios), pero no disminuyó la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica ni la estancia en la UCI. Respecto al cepillado de dientes, manual o mecánico, no se encontró evidencia de que redujese la incidencia de NAV ni la mortalidad. ¿Qué importancia tiene esto? El metaanálisis confirma la efectividad de la HOC para prevenir la NAV, pero también destaca la ausencia de efectividad de la HOC sobre otros desenlaces clínicos relevantes, más objetivos. Ello cuestiona la utilidad del diagnóstico de NAV, que podríamos considerar como un desenlace "blando" (intermedio y no decisivo) y como indicador de calidad. Además, la discrepancia, debida en parte a la subjetividad del diagnóstico de NAV, cuestiona los avances habidos en la última década en la reducción de la incidencia de NAV.   ¿Pero, se ha acompañado esta reducción de mejoría de los otros desenlaces clínicos más relevantes? Las nuevas pautas de vigilancia epidemiológica propuestas por el CDC, que sustituyen la "neumonía asociada a ventilación mecánica" por las "complicaciones asociadas a ventilación mecánica" suponen un cambio de estrategia, para evitar lo subjetivo del diagnóstico de NAV, pero sus ventajas están aún por demostrar [7].   ¿Qué hacer en la práctica clínica? Emplear las estrategias recomendadas en las guías de práctica clínica (higiene de manos, higiene oral con clorhexidina, elevación de la cabecera de la cama, control de la presión del cuff, y si la incidencia de NAV sigue siendo alta: recurrir a medidas adicionales, como la aspiración de secreciones subglóticas o la profilaxis antibiótica en casos seleccionados) [8]. Descarga aquí el artículo en extenso: Higiene Oral     Enlaces:

1. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, Ng L, Worthington HV, Needleman I, Furness S. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008367.
2. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 101-114.
3. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Crit Care Med 2009; 37: 2709-2718.

4. Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units: an international online survey. Lambert ML, Palomar M, Agodi A, Hiesmayr M, Lepape A, Ingenbleek A, Palencia Herrejon E, Blot S, Frank U. Antimicrob Resist Infect Control 2013; 2: 9.
5. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011; 11: 845-854.
6.  Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials evaluating ventilator-associated pneumonia. Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, Medd J, Cook D. Crit Care Med 2013; 41: 646-655.
7.  Complications of Mechanical Ventilation — The CDC’s New Surveillance Paradigm. Klompas M. N Engl J Med 2013; 368: 1472-1475.
8. La descontaminación, un tratamiento sin indicaciones. Palencia E, Rico P. Med Intensiva 2010; 34: 358-364.
9. Higiene oral en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, Palencia E, REMI, Artículo nº 1891. Vol 13 nº 9, septiembre 2013.